Il dolore pelvico è un sintomo caratterizzante una molteplicità di patologie funzionali e organiche; può risultare talmente invalidante da alterare la qualità di vita personale e di relazione, con alti costi sociali. Secondo i criteri di Roma IV, il dolore pelvico viene definito cronico quando, con aspetto costante o ciclico, perdura da oltre 6 mesi e frequentemente non risponde ai comuni analgesici. Nei diversi studi sono affetti dal dolore anale, rettale o pelvico cronico dal 7% al 24% della popolazione.
Secondo una revisione sistematica del 2011, l’85% dei pazienti che si presenta dagli specialisti per dolore pelvico cronico mostra, dopo studi radiologici, colonscopia, visita chirurgica –proctologica e ginecologica-, l’assenza di una causa organica, rientrando tra le patologie funzionali. In tale definizione troviamo diverse patologie quali: la proctalgia cronica, distinta a sua volta nella sindrome dell’elevatore dell’ano e nel dolore pelvico da patologia funzionale ano-rettale non specificata, la proctalgia fugax, la coccigodinia e la sindrome del canale di Alcock.
In uno studio inglese degli anni novanta venivano riconosciute nei pazienti con dolore pelvico prevalenze pari al 6.6% per la sindrome dell’elevatore dell’ano e all’8% per la proctalgia fugax. Altre cause relativamente frequenti possono essere la cistite interstiziale e la prostatite cronica. Sebbene in modo distinto, spesso hanno in comune alcuni quadri come le difficoltà di svuotamento vescicale o defecatorio, ed alcune comorbidità come sindromi depressive e fibromialgia, scarsa qualità di vita e l’elevato utilizzo delle strutture sanitarie. Il rilevare alla visita una causa miofasciale con o senza alterazioni associate della funzione del pavimento pelvico risulta essenziale nella ricerca di un adeguato trattamento.
Tra le cause organiche, oltre a quelle del compartimento ginecologico, occorrerà ricordare che un prolasso del retto, da intussuscezione o completo, ed un enterocele possono essere causa di dolore pelvico cronico.
Anche alcuni trattamenti chirurgici posso provocare, seppur raramente, una sintomatologia dolorosa cronica. In una revisione della letteratura è stata riscontrata una proctalgia cronica difficile da trattare dopo interventi per emorroidi o prolassi del retto in cui sono state utilizzate suturatrici meccaniche; una delle ipotesi è che ciò sia generato da clips ritenute; in alcunicasi, infatti, lal loro rimozione risolve o migliora il dolore accusato. and recently a case has been described where it was due to a portion of rectal wall being sutured in the perirectal adipose tissue.
Non va infine dimenticato che vi è una simbologia con cui il nostro corpo esprime i bisogni dell’anima, dell’Es, comunica il proprio malessere; ciò è stato studiato nelle forme di fibromialgia assieme alla ricerca di un trattamento nello spazio della psicologia analitica.
Nei casi più complessi è pertanto necessario un approccio terapeutico multidisciplinare, non solo chirurgico o proctologico, che preveda anche programmi riabilitativi psicologici e comportamentali.
Tra le cause non ginecologiche e cosiddette “funzionali” troviamo:
- La sindrome dell’elevatore dell’ano
- La proctalgia fugace
- La coccigodinia
- La sindrome del nervo pudendo.
- La sindrome dell’elevatore dell’ano è caratterizzata da dolore vago perineale e rettale che, pur in assenza di una causa organica dimostrabile, risulta evocabile durante l’esplorazione rettale dalla palpazione del muscolo elevatore dell’ano (sinonimi: spasmo dell’elevatore, mialgia pelvica tensiva). La base fisiopatologica di questa sindrome non è ancora del tutto chiara: alcuni autori hanno suggerito uno spasmo o un’alterazione tensiva cronica del muscolo, altri sostengono un’infiammazione del muscolo elevatore dell’ano o del proprio arco tendineo; la palpazione endoanale sinistra del m. elevatore dell’ano, laddove si inserisce all’ischio ed al pube, risulta essere punto trigger. Entrambe le tesi risultano però ancora non confermate. La ripetizione della trazione o della palpazione dell’elevatore causa il dolore. L’evocazione del dolore alla visita sembra essere un fattore predittivo della risposta clinica alla terapia che prevede il rilassamento muscolare come focus.
- Attualmente i trattamenti più efficaci prevedono l’utilizzo di miorilassanti (es. iniezione locale di tossina botulinica), stimolazione elettrogalvanica, massaggio muscolare e biofeedback, con risultati migliori dopo biofeedback (87 % vs 45 % vs 22 % rispettivamente dopo biofeedback, stimolazione elettrica e massaggio). Va posto l’accento come in un’alta percentuale di pazienti affetti da proctalgia cronica, siano associate patologie ansioso-depressive e patologie stress-correlate, che in alcuni soggetti sono il fattore scatenante.
- La proctalgia fugax a differenza della precedente, è caratterizzata da episodi ricorrenti di dolore tipicamente notturno, di breve durata (da pochi secondi fino a un massimo di 15-20 minuti), a rapida risoluzione completa spontanea. Il dolore non è correlato alla defecazione, con imprevedibilità nello sviluppo di un nuovo accesso doloroso. Tale sintomatologia è scatenata da diversi fattori: rapporti sessuali, stati d’ansia, alterazioni dell’alvo, periodo mestruale; non si riconosce tuttavia alcun punto trigger specifico. Il paziente durante la visita proctologica è completamente asintomatico all’esplorazione rettale.
- Per la risoluzione possono contribuire anche solo i cambi di posizione, semicupi caldi, la flessione delle gambe. Fondamentale nella tipizzazione di questi pazienti è la corretta raccolta dell’anamnesi.
- Nella coccigodinia il dolore è limitato al coccige e alla regione anatomica circostante (sacro, anoretto, perineo). Dati provenienti da uno studio retrospettivo identificano la coccigodinia in meno dell’1% dei pazienti con dolore pelvico posteriore. A evocare il dolore tipicamente è la posizione seduta prolungata (soprattutto su superfici dure), ma anche sollevamenti o piegamenti, rapporti sessuali o posizioni costrette per molto tempo. Tra le cause traumi al coccige o traumi da parto. Obiettivamente il trigger point del dolore si riscontra nella palpazione o nella pressione sul coccige durante la visita. Può inoltre essere presente un anomalo movimento dell’articolazione sacro coccigea. Va differenziata la natura idiopatica da forme secondarie a traumatismi. Per la diagnosi possono essere di aiuto radiogrammi standard e dinamici, TC e RMN: più del 50% dei pazienti può mostrare segni di instabilità coccigea, un altro 15 % speroni ossei anomali; RMN e TC servono ad escludere altre patologie organiche.
- Il trattamento iniziale della patologia prevede la rimozione dei fattori scatenanti; le terapie più efficaci si basano su massaggi e manipolazioni con associate infiltrazioni locali di corticosteroidi e anestetici locali; il trattamento chirurgico consiste nella coccigectomia parziale e va riservata quasi esclusivamente alle forme secondarie a traumatismi pur con risultati non soddisfacenti nel tempo.
- Nella sindrome del canale di Alcock il dolore è cronico; si presenta nell’area perineale, è frequentemente monolaterale, spesso accompagnato da sensazione di bruciore, intorpidimento o parestesie. Il dolore è legato al percorso del nervo pudendo; questo è a predominanza un nervo somatico che origina dalle radici S2-S4; attraversa il perineo nel canale di Alcock, dividendosi infine in tre branche (ramo perineale, ramo emorroidario inferiore, ramo clitorideo o penieno), fino a giungere al pene o al clitoride continuandosi nel nervo dorsale, mentre il ramo perineale ha una componente sensoriale e riceve stimoli dallo scroto o dalle grandi labbra, restando così coinvolto nella sensibilità del pene o del clitoride, ma non del canale anale. Nella sindrome di Alcock, sempre in assenza di patologie organiche o in assenza di possibili neuropatie secondarie che ne spieghino i sintomi (neuropatie erpetiche, neuropatie post irradiazione o in esiti di parto), il dolore caratteristico è scatenato dalla posizione seduta, frequentemente peggiora con l’andare in bicicletta ed ha le caratteristiche di un dolore urente che spesso accompagna il dolore terebrante, talvolta anche con parestesie. Il dolore terebrante tipico di questa sindrome può presentare una localizzazione a tutte le strutture anatomiche innervate somaticamente dal n. pudendo: testicolo negli uomini, grandi labbra nelle donne, sensazione di corpo estraneo, bruciore gluteo e dolore anale in entrambi i sessi. Per facilitare la diagnosi, di per sé difficile, di questa patologia, nel 2006 sono stati definiti dei criteri, detti criteri di Nantes: Il dolore è nel territorio irradiato dal nervo pudendo; 2. il dolore si accentua in posizione seduta; 3. Il dolore non fa svegliare durante la notte; 4. Il dolore non è associato a un deficit sensoriale superficiale del perineo, come avviene invece nelle vie del plesso sacrale o della cauda equina; 5. Diagnosi ex adiuvantibus dopo infiltrazione del nervo pudendo con anestetico. La negatività della risposta all’iniezione di anestetico locale, tuttavia, può essere fuorviante poiché l’iniezione potrebbe essere non sufficientemente precisa o effettuata distalmente anche quando la tecnica è TAC-guidata. Di conseguenza la diagnosi resta innanzitutto clinica, e il trattamento con il blocco del nervo risulta sia diagnostico (ex adiuvantibus) che terapeutico quando correttamente eseguito. La digitopressione della spina ischiatica scatena un dolore violento con la stessa lateralità riferita dal paziente all’anamnesi. Lo studio elettromiografico rileva una latenza prolungata al motoneurone terminale del lato coinvolto anche se il dato non è patognomonico.
- Oltre agli analgesici, ed ai neuroprotettori, si effettua l’infiltrazione del nervo pudendo con anestetico. La decompressione chirurgica può essere l’ultima scelta di trattamento per alleviare il dolore in pazienti non responder al trattamento locale, sebbene I risultati presentati in letteratura non siano confortanti.
BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA:
- Andromanakos NP., Kouraklis G., Alkiviadis K. Chronic perineal pain: current pathophysiological aspects, diagnostic approaches and treatment. Eur j Gastroenterol Hepatol, 2011; 23:2-7
- Bartram C.I. Imaging as key to understanding the causes of pelvic organ prolapse. Editors GA Santoro, AP Wieczorek, CI Bartram. Springer. 2010, pagg 385-403
- Bharucha A., Lee T.H. Anorectal and pelvic pain. Mayo clinic proc. 2016 October; 91 (10): 1471-1486
- Chiarioni G., Asteria C., Whitehead W.E. Chronic proctalgia and chronic pelvic pain syndromes: new etiologic insights and treatment options. World J Gastroenterol 2011 October 28; 17(40): 4447-4455
- DeLancey J.O.L., Abbas Shobeiri S. State of art pelvic floor anatomy. Editors: GA Santoro, AP Wieczorek, CI Bartram. Springer. 2010, pagg 3-14
- Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc. 2016 Oct;91(10):1471-1486.
- Drossman DA., Liz., Williams JB., et al. U.S. householder survey of functional gastointestinal disorders. Prevalence, sociodemography and health impact. Digestive Disease and Sciences. 1193; 38 (9): 1569-1580
- Meister MR, Sutcliffe S, Badu A, Ghetti C, Lowder JL. Pelvic floor myofascial pain severity and pelvic floor disorder symptom bother: is there a correlation? Am J Obstet Gynecol. 2019;221(3):235.e1-235.e15
- Grimaud JC, Bouvier M, Naudy B, Guien C, Salducci J. Manometric and radiologic investigations and biofeedback treatment of chronic idiopathic anal pain. Dis Colon Rectum. 1991; 34(8):690–695
- Jeyarajah S., Purkayastha S.Proctalgia fugax. CAMJ, 2013 March 19, 185 (5)
- Brochard C, Ropert A, Chambaz M, Gouriou C, Cardaillac C, Grainville T, Bouguen G, Siproudhis L. Chronic pelvic pain and rectal prolapse invite consideration of enterocele. Colorectal Dis. 2020;22(3):325-330
- Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol 2008;12:7–19
- Infantino A, Lauretta A. The Assessment of Pelvic Pain: the Role of the Coloproctologist; in Pelvic floor disorders, Editors GA Santoro, AP Wieczorek, CI Bartram. Springer. 2012, pagg 579-593
- Sjöström C. Moving towards Soul – an alchemical journey. Rehabilitation of women suffering from ‘chronic pain’ in a clinical and Jungian context. J Anal Psychol. 2020;65(5):839-864
- Labat JJ., Riant T., Robert R., et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes Criteria). Neurourol Urodyn 2008; 27: 306-310
- Maigne JY, lagauche D., Doursounian L. Instability of the coccyx in coccydinia. J Bone Joint Surg Br, 2000; 82:1038-1041
- Mazza L., Formento E., Fonda G. Anorectal and perineal pain: new pathophysiological hypotesis. Tech Coloproctol. 2004, 8:77-83
- Park DH., Yoon SG., Kim KU., et al. Comparision study between electrogalvanic stimulation e local injection theraphy in levator ani syndrome. Int J Colorectal Dis, 2005; 20:272-276
- Roche B., Robert-Yapj., Skala K., et al. Pudendal nerve compression syndrome. Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale. 2009; 20: 172-179