Che cos’è?
La stitichezza (stipsi o costipazione) è un disturbo della defecazione consistente a svuotare in tutto o in parte l’intestino dalle feci. Vi è un criterio temporale, ovvero meno di 3 evacuazioni per settimana, e /o la presenza di altri disturbi, come l’avere feci piccole e dure, il dovere spingere molto, lo stare a lungo sulla tazza del wc, la sensazione di incompleta defecazione, lo stimolo persistente che induce a più tentativi spesso infruttuosi.
Data la difficoltà a trovare una corretta definizione, i Criteri di Roma III sono stati introdotti per la diagnosi di stipsi cronica:
- deve presentare almeno alcune caratteristiche (ad es. sforzo, sensazione di incompleto svuotamento, meno di 3 evacuazioni a settimana, …) negli ultimi 3 mesi con un esordio da almeno 6 mesi
- le cosiddette “feci non formate” si presentano raramente senza lassativi
- non deve rientrare nella diagnosi di Sindrome dell’intestino irritabile
Può essere distinta in una forma secondaria ad altre patologie (meno del 5% del totale) ed una forma primitiva di cui ci occuperemo ora. Quest’ultima può essere legata ad un rallentamento del transito intestinale, con nulla o scarsa sintomatologia a parte gli intervalli tra due defecazioni; questa viene definita come inertia colica. Un’altra è caratterizzata dai disturbi espulsivi e prende il nome di stipsi all’uscita (outlet obstruction degli AA anglosassoni). Entrambe le situazioni possono convivere –stipsi mista-, come si intuisce dalla definizione dei Criteri di Roma III.
La compilazione di alcune scale di gravità (Altomare Score, Wexner score, Constipac, …) permettono l’obiettivazione del quadro e la valutazione di risultati post-trattamento.
Causa
Nella stragrande maggioranza la stipsi, non riconoscendosi una causa nota, viene classificata Stipsi Funzionale, dove per “funzionale” perché si è di fronte ad un’alterata funzione intestinale. Sarà la visita a scoprire se vi sono cause ostruttive ratto-anali, come un rettocele, un perineo disceso, un prolasso del retto non evidente all’esterno, una incapacità dell’ano a rilassarsi in corso di spinta, e così via.
Come si fa diagnosi?
La visita proctologica dovrà escludere cause secondarie ed individuare eventuali cause locali. Se resistente al trattamento medico e igienico-riabilitativo, e con un sospetto obiettivo è indicata un’Rx cistocolpodefecografia nella donna o un rx defecografia nell’uomo; la DefecoRM evidenzia alterazioni anche fuori dagli organi cavi ma è viziata dalla posizione prona in cui viene effettuata, e non in perfetta simulazione dell’evacuazione su una comoda. L’introduzione dell’ecografia transrettale, con il completamento dell’eco transperineale e transvaginale, il sospetto di un’alterazione di più compartimenti potrà essere evidenziato e misurato. La manometria anorettale potrà dare un contributo nella diagnosi di dissinergia retto-anale o di alterazione della sensibilità rettale; meglio se completata con il test di espulsione di un palloncino standard.
C’è relazione con il cancro?
Non vi è correlazione tra le due situazioni morbose. Occorre solo escludere che una stipsi di recente insorgenza non sia legata ad un restringimento intestinale da polipo o cancro. Il sospetto dovrà indurre ad effettuare una colonscopia.
Quale trattamento?
Sono innumerevoli le soluzioni proposte, spesso con poca dimostrazione scientifica: dalle diete agli infusi, dalla psicoterapia all’applicazione di campi magnetici. La diffusa ricerca di prodotti definiti “naturali” non trova alcuna giustificazione rispetto ai prodotti presenti in farmacia, al contrario dei primi questi sono stati sottoposti a severe prove di tollerabilità, di definizione della dose giusta, di serietà della tecnica farmaceutica con cui sono stati preparati. Proviamo a fare ordine:
- Terapia Medica:
- Aumento di fibre nella dieta, così come dell’acqua ingerita: se l’organismo ha bisogno di acqua ne assorbe di più con disidratazione delle feci;
- Utilizzo di fibre (glucomannani, psyllium, a molte altre….) trattenendo l’acqua creano feci più morbide e di maggior volume;
- Il macrogol (3350-4000) richiama acqua nel lume intestinale e risolve spesso stipsi da “blocchi” temporanei;
- I lassativi irritanti (picosolfato, senna, cascara, …) spesso associati ad altre sostanze nei prodotti di erboristeria sono molto efficaci, anche se non dovrebbero essere utilizzati in modo continuativo;
- Non vi è dimostrazione che l’assunzione di probiotici (batteri vivi) e prebiotici, ovvero sostanze che ne favoriscono lo sviluppo (inulina, FOS, ..); tuttavia oggi è sempre più percorsa la strada di un miglioramento della flora batterica intestinale, anche in caso di patologie severe dell’intestino;
- Della famiglia dei procinetici citiamo i più studiati come la Prucalopride e la Linaclotide, e successivi della stessa famiglia; agiscono in modo più intenso sulla motilità intestinale, soprattutto in caso di inertia colica, anche se la risposta non sempre è ritenuta sufficiente dal paziente;
- Clismi, rettoclisi, idrocolonterapia vengono spesso utilizzati dal paziente per il mancato successo del trattamento orale, a volte interrotto senza un sufficiente periodo utile a ottenere un riequilibrio della flora intestinale, con riduzione del fastidioso gonfiore addominale; ma anche queste procedure risultano insoddisfacenti; da qui l’introduzione dell’irrigazione transanale (TAI) con sofisticati sistemi a pressione positiva controllata, in grado di vuotare l’ultima parte del grosso intestino;
- In caso di dissinergia retto-anale è utile la riabilitazione perineale: fisiokinesiterapia, biofeedback, stimolazione elettrica funzionale (SEF).
- Terapia Chirurgica
Il trattamento è indicato in presenza di un’alterazione anatomica (prolasso rettale interno e/o rettocele) ed in assenza di un soddisfacente miglioramento dalla terapia medica.
Esso consisterà in una rettopessi o colporettopessi videolaparoscopica, o in una riparazione per via transanale. Nell’esperienza personale (dati non pubblicati) un intervento commisurato alla causa di defecazione ostruita e adeguato al paziente giunge ad una soddisfazione superiore al 75% su una casistica di oltre 500 interventi.
Stipsi e gravidanza
Durante la gravidanza si può presentare una stipsi in donne che non ne soffrivano e nel puerperio tutto si può normalizzare o la stipsi può persistere.
Il progesterone, ormone pro-gestazione, rallenta molte attività dell’organismo, ed anche la propulsione intestinale, con peggioramento nel terzo trimestre di gravidanza. In questa fase si ha inoltre un aumento volumetrico dell’utero ed una riduzione dell’attività fisica, fattori che peggiorano la stipsi. Estrogeno e progesterone, la riduzione dell’attività metabolica e le modifiche del sistema immunitario cambiano la popolazione batterica intestinale; alcuni batteri sono stati associati a patologie intestinali durante la gravidanza, tra cui la stipsi.
Cosa fare?
E’ utile seguire una dieta ricca di fibre ed acqua, mantenere un’attività fisica quotidiana fino al parto. Laddove non fosse sufficiente, è consigliato l’uso del polietilenglicole 3350-4000 perché non è teratogeno, ovvero non influenza lo sviluppo fetale, e si assorbe in una quantità variabile tra 1 e 4% senza produrre metaboliti, ovvero non viene metabolizzato né biotrasformato
- Infantino A; Masin A; Melega E; Zaffin M; Pianon P; Fabris C; Lise M. Inquadramento diagnostico ed indicazioni chirurgiche nella stipsi cronica severa. Acta Chir It 1990; 46(4): 410-5..
- Infantino A; Masin A; Pianon P; Dodi G; Del Favero G; Pomerri F; Lise M. Role of proctography in severe constipation. Dis Colon Rectum 1990; 33(8): 707-12.
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- Martin A; Mastropaolo G; Infantino A. Attualità sulla terapia della stipsi. Jama, Ed Italiana 1991;3: 184.
- Martin A; Mastropaolo G; Infantino A. Attualità sulla terapia della stipsi. Stampa Medica 1991; 505: 77.
- Infantino A; Masin A; Melega E; Cisternino A; Artibani W; Negrin P; Lise M. Bladder and urethral problems in altered continence or defecation. A prospective study. XXIX Congresso Naz SIGE, Padova 11-15/12/1993; Abstracts. It J Gastroenterol 1993; 25(9-S1); 101-2.
- Faussone-Pellegrini MS, Infantino A, Matini P, Masin A, Mayer B, Lise M. Neuronal anomalies and normal muscle morphology at the hypomotile ileocecocolonic region of patients affected by idiopathic chronic constipation. Histol Histopathol 1999, 14: 1119-34.
