Il Carcinoma squamoso dell’ano

• il sesso femminile con un rapporto di 2:1 rispetto al sesso maschile¹.
• Nel 27% delle donne sottoposte a colposcopia in cui era stata dimostrata la presenza di lesioni intraepiteliali low-grade and high-grade cervicali, vaginali, o vulvari si riscontra un AIN nel 5.8% di alto grado e nel 22% di basso grado. Il rischio risulta più alto (2 volte) nei casi di neoplasia cervicale di alto grado (CIN 2,3) e con un odd ratio di 1,91 nei CIN 1. In particolare il rischio è aumentato in caso di lesioni vulvari (VIN)⁸. La presenza o l’assenza di due dei tre fattori di rischio individuati -VIN, anamnesi di sesso anale, immunosoppressione- risultava parametro predittivo negativo nell’88.2%  e parametro predittivo positivo nel 43.1%⁹.
• il numero di partner nella propria vita sessuale è dimostrato essere importante nella presenza di lesioni preneoplastiche e neoplastiche^{10,11,12,13,14}.
• una storia di condilomatosi genitale¹².
• il sesso anale ^14,15,16 ; in particolare negli uomini che fanno sesso con altri uomini (MSM) è stata riscontrata un’incidenza maggiore di SCC; in questo gruppo gli affetti da HIV risultano avere una infezione HPV 1.5 volte maggiore e sviluppano un cancro dell’ano con un rischio aumentato di 5 volte rispetto agli MSM HIV- ¹⁷.
• l’essere portatori di HIV è un fattore negativo statisticamente indipendente a causa dell’immunodepressione associata. Il cancro dell’ano si sviluppa proporzionalmente al ridursi dei linfociti T CD4 ^18,19,20,21. L’avvio dell’epoca dei trattamenti antiretrovirali ha fatto salire l’incidenza di SSC del canale anale dal 35 per 100,000 (1984-1995) a 92 per 100,000 (1996-2003); differenza non statisticamente significativa (p value>0.05) ma che lo è rispetto alla popolazione generale (p <0.001) per entrambi i gruppi²²,²³.

E’ proprio dagli studi condotti su individui HIV+ che si è fatta maggiore chiarezza sulla storia naturale dell’SCC. In tali soggetti l’AIN è di frequente riscontro e qui troviamo la conferma di tutti quei fattori di rischio che abbiamo già descritto: l’infezione HIV, il basso numero di T CD4+, la persistenza dell’infezione HPV, la presenza di più tipi di HPV, ed un’elevata concentrazione di contaminazione virale⁷.

• l’immunosoppressione indotta farmacologicamente dopo trapianti di organi²⁴. Dopo trapianto renale tale rischio è stato calcolato essere 100 volte maggiore rispetto alla popolazione generale⁶. Tra gli immunosoppressori troviamo i corticosteroidi; il loro uso cronico è dimostrato dare un rischio aumentato di sviluppare un cancro dell’ano (OR 3.2), in particolare nei soggetti non eterosessuali (OR 5.6)²⁵.
• Il fumo di sigarette si correla a tutti i carcinomi epidermoidi squamosi, anche quelli anali, mentre risulterebbe meno definita la correlazione per le forme basaliodi ^26,27,28. Il livello di rischio ha un’alta significatività statistica (p<0.001) (RR=1.9 for 20 pack-years, p <0.001; RR=5.2 for 50 pack-years, p <0.001) ^29,30,31.

Citologia su striscio (e “liquida”)

• gli strisci citologici su prelievi con spazzolatura sono facili nella realizzazione anche da parte di personale non medico; hanno una sensibilità del 50-80%, e sono a basso costo. E’ tuttavia da sottolineare che l’esame citologico sottostima le lesioni all’esame bioptico quello bioptico³².
• I pazienti con anormalità citologiche andrebbero sottoposti ad anoscopia ad alta risoluzione (HRA)¹⁷.

L’introduzione degli HPV test ha modificato sensibilmente la diagnostica in questo settore. Tale esame permette l’individuazione degli HPV ad alto/moderato rischio rispetto a quelli a basso rischio con tecniche basate sulle specificità del DNA; tali metodiche hanno migliorato la politica di screening rispetto ai programmi basati sulla sola citologia, come dimostrato negli screening di popolazione per il cancro della cervice³³.

In una recente review della Cochrain, la ricerca degli HPV ad alto rischio con tecnica Hybrid Capture 2 (HC2) è risultata essere maggiore sia nelle ricerca delle Cellule atipiche di significato indeterminato (ASCUS) che nelle Lesioni intraepiteliali squamose di basso grado rispetto alla citologia; pur a parità di specificità³⁴.

Vi è evidenza scientifica nell’affermare che gli HPV test validati, nell’appropriatezza di un rigoroso protocollo, sono lo strumento di screening più efficace rispetto a quello citologico utilizzato nella prevenzione del cancro della cervice³⁵. Ciò non aumenta gli effetti indesiderati come un inutile approfondimento diagnostico, a causa di possibili “over-diagnosis”, né in termini di “over-treatment” per le lesioni in regressione spontanea³⁵.

Come per la colposcopia, l’anoscopia ad alta risoluzione (HRA), dopo adeguata colorazione, rende evidenti lesioni difficilmente distinguibili ad occhio nudo. Essa andrebbe eseguita sempre o almeno nei casi con risposta di citologia patologica¹⁷. Essa permette, peraltro, delle biopsie mirate sulle quali vi è maggiore correttezza diagnostica³².

In uno studio 2075 pazienti HIV+ erano stati sottoposti a citologia anale: quadri patologici sono stati riscontrati nel 62% dei MSM, 42% delle donne, e nel 29% dei maschi eterosessuali (P <0.001). In 728 è stata effettuata l’HRA: 71% erano MSM, 23% donne, e 6% maschi eterosessuali. HSIL/cancer è stato trovato nel 32% degli MSM, nel 26% delle donne, e nel 23% dei maschi eterossesuali (P = 0.3). All’analisi multivariata l’HSIL/cancro correlava con il fattore rapporti anali (RAI) [odds ratio (OR) 2.2; 95% confidence interval (CI) 1.3-3.7] mentre CD4 T-cell superiore a 500/μl riduceva il rischio di HSIL/cancro (OR 0.5; 95% CI 0.3-0.9)³⁶.

In uno studio retrospettivo su individui con comportamento a rischio ed in cui il 50% dei soggetti era HIV+, un’alta frequenza di displasia anale e presenza di HPV è stata rilevata nell’82% dell’esame citologico e nel 79% nella tipizzazione genotipica. Con alta significatività statistica (p<0.005) è stata riscontrata l’associazione tra HPV ad alto rischio e la displasia severa; da sottolineare tuttavia che con l’HPV test è stato riscontrato il 22% di displasia severa sotto-diagnosticata all’es citologico iniziale. Gli Autori concludono che la sola citologia di screening può non individuare un alto numero di soggetti affetti rendendo necessario l’HPV test³⁷.

Trial clinici randomizzati condotti in Amsterdam suggeriscono che l’elettrocauterizzazione da risultati migliori rispetto all’imiquimod o al 5-Fluorouracile per uso topico nel trattamento delle lesioni anali potenzialmente precancerose in pazienti HIV+ MSM.  La loro asportazione e l’elettrocauterizzazione devono perciò essere considerati la prima linea di trattamento per l’AIN⁴².

I sintomi non sono specifici e spesso tardivi: infatti il Dolore e il sanguinamento vengono minimizzati dai pazienti che li ritengono legati a lesioni ano-rettali comuni, come emorroidi o ragadi; possono essere presenti prurito anale, perdite anali muco-sierose, tumefazione anale a volte ulcerata; incontinenza fecale nella fase di distruzione sfinteriale.

Anche alla visita il cancro anale può simulare lesioni benigne (emorroidi, ragadi, fistole perianali, vulvari o vaginali),

Non è raro rilevare noduli inguinali da fare sospettare metastasi nei linfonodi regionali.

In genere, i cancri del canale anale sono più aggressivi di quelli del margine anale, che raramente danno metastasi; quando il tumore è molto voluminoso è difficile stabilire se abbia origine dal margine o dal canale anale. Sebbene le donne sono più a rischio, la prognosi è migliore nelle donne che negli uomini, dipendendo anche dalle dimensioni e dal grado di differenziazione della lesione.

Il colonproctologo sospetterà la malattia con la visita: l’ispezione della regione perianale, l’esplorazione digitale dell’ano e del retto, l’anoscopia, la rettosigmoidoscopia con biopsia della lesione; effettuerà la palpazione dell’addome e delle stazioni linfoghiandolari, soprattutto di quelle inguinali.

Con l’ecografia endoanale, si stabilisce il grado di invasione del tumore e i suoi rapporti con gli sfinteri. La stadiazione ecografica del tumore (uT) costituisce un fattore predittivo della risposta al trattamento, dell’incidenza di recidive locali e della sopravvivenza dei pazienti.

Dopo la conferma istologica si completa la stadiazione con la TC (per il coinvolgimento linfonodale e le metastasi a distanza) e, nei casi a rischio aumentato per tumori del grosso intestino e in presenza di malattia di Paget perianale, con la colonscopia.

L’esame PET-Tc in recenti lavori sembra aggiungere qualità alla stadiazione ed alla valutazione della risposta al trattamento.

La visita ginecologica nelle donne è utile per l’esclusione di un cancro dei genitali interni ed esterni. Per lo stesso motivo si consiglia una visita ORL.

Il trattamento è funzione al tipo istologico e allo stadio di malattia. Se per il carcinoma squamoso limitato alla sottomucosa può, essere sufficiente un’escissione locale, per i casi più avanzati il trattamento è Radio e Chemioterapico. La guarigione clinica si ottiene in alta percentuale dei casi ^45-48.

Solo in caso di mancata o incompleta risposta o di recidiva entra in campo la chirurgia: intervento di amputazione dell’ano e del retto per via addomino-perineale, con creazione di una colostomia definitiva.

Da studi recenti la biologia molecolare sembra in grado di individuare sottogruppi che avranno maggiore possibilità di risposta (presenza di HPV e linfociti T) rispetto a quelli che richiedono un trattamento più aggressivo (assenza di HPV e linfociti T).

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